點(diǎn)擊數(shù)：1084發(fā)布時(shí)間：2025-02-17 10:54:00 德州市婦幼保健院【宣傳科】
一、德州市居民醫(yī)保政策之一------住院費(fèi)用待遇
居民醫(yī)保參保人員在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。
二、德州市居民醫(yī)保政策之二------普通門診待遇
參保居民在村（站）級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費(fèi)用，不設(shè)起付線，基金支付比例 65%，年度基金最高支付限額300元。
參保居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約開(kāi)展個(gè)性化健康管理服務(wù)的，按照60歲以下參保人員10元/年、60歲及以上老年人50元/年標(biāo)準(zhǔn)由普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付金額計(jì)入個(gè)人普通門診年度最高支付限額。
三、德州市居民醫(yī)保政策之三------居民大病保險(xiǎn)待遇
居民大病保險(xiǎn)范圍與居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接，個(gè)人無(wú)需另行繳費(fèi)，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)如下：
四、德州市居民醫(yī)保政策之四------參保女性住院分娩補(bǔ)償待遇
（1）參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的女性參保人員住院分娩，由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予限額補(bǔ)助，自2023年5月1日起，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至3000元。實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于限額的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)限額的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
（2）女性居民醫(yī)保參保人員懷孕、分娩期間，因生育引發(fā)疾病、合并其他疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照住院相關(guān)規(guī)定支付，不與生育補(bǔ)助金重復(fù)享受。
五、德州市職工醫(yī)保政策之一——門診待遇
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌，是指參保人因治療常見(jiàn)病、多發(fā)病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍的門診(含急診）醫(yī)藥費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的制度。2024年，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費(fèi)用，一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、300元、400元，基金支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員普通門診基金支付比例較在職人員提高5個(gè)百分點(diǎn)，在職職工年度統(tǒng)籌基金支付限額為 4000 元，退休人員為5000元；對(duì)超過(guò)年度統(tǒng)籌基金支付限額以上的費(fèi)用，由大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付，支付限額1000元。參保職工與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽約開(kāi)展個(gè)性化健康管理服務(wù)的，按照60歲以下參保人員10元/年、60歲及以上老年人50元/年標(biāo)準(zhǔn)由普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付金額計(jì)入個(gè)人普通門診年度最高支付限額。參保職工普通門診待遇執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇免責(zé)期和待遇享受期。普通門診統(tǒng)籌待遇僅限參保職工本人使用，家庭成員之間不得通用。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額僅限當(dāng)年使用，當(dāng)年度未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
六、德州市職工醫(yī)保政策之二——住院待遇
參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、650元，一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。最高支付限額20萬(wàn)元。在一、二、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別如下
七、德州市職工醫(yī)保政策之三——生育保險(xiǎn)待遇
（一）、生育保險(xiǎn)待遇有哪些？
1、生育津貼
（1）生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)。具體產(chǎn)假天數(shù)為：女職工正常生育的為98天，其中產(chǎn)前可以休假15天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
（2）機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員產(chǎn)假期間工資仍由原渠道解決，不享受生育津貼。
2、生育醫(yī)療費(fèi)
享受生育保險(xiǎn)待遇的女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩，發(fā)生的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按100%比例報(bào)銷。分娩期間因生育引發(fā)疾病、合并婦產(chǎn)科疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，并入住院分娩費(fèi)用報(bào)銷。享受生育保險(xiǎn)待遇的女職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查、計(jì)劃生育手術(shù)、住院保胎費(fèi)用，實(shí)行按限額結(jié)算（結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件），實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于限額的據(jù)實(shí)結(jié)算，超過(guò)限額的部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
靈活就業(yè)人員享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。
參加生育保險(xiǎn)男職工的未就業(yè)配偶，符合計(jì)劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療費(fèi)待遇的，按照我市職工生育醫(yī)療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的50%享受生育補(bǔ)助金。
退休時(shí)享受生育保險(xiǎn)待遇的職工，退休后發(fā)生的計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用及生育分娩時(shí)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，支付標(biāo)準(zhǔn)與在職人員相同。退休人員不享受生育津貼待遇。
（二）、職工享受生育津貼的條件是什么？
女職工生育（含流引產(chǎn)）時(shí)，在本市連續(xù)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）費(fèi)滿1年的，按用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)計(jì)算生育津貼，由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按月支付。不足1年的，應(yīng)待用人單位為其連續(xù)足額繳費(fèi)滿1年后，一次性補(bǔ)發(fā)生育津貼，補(bǔ)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)按女職工生育時(shí)用人單位上年度職工月平均工資計(jì)算。
生育津貼實(shí)行按月發(fā)放，女職工產(chǎn)假期間，所在用人單位應(yīng)繼續(xù)按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
八、異地就醫(yī)政策
1、什么是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？
異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指參保人到參保市以外地區(qū)（含省內(nèi)其他各市及外省市）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無(wú)需個(gè)人墊付費(fèi)用后再回參保地報(bào)銷的情形。
2、哪些異地就醫(yī)費(fèi)用可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算包括3部分：住院費(fèi)用、普通門診費(fèi)用及門診慢特病費(fèi)用。
3、異地就醫(yī)人員如何分類？山東省異地就醫(yī)人員整合簡(jiǎn)化為兩大類：“異地長(zhǎng)期居住人員”和“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”。（1）將原來(lái)的異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長(zhǎng)期異地居住人員、外出務(wù)工農(nóng)民、外來(lái)就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員，統(tǒng)一整合簡(jiǎn)化為“長(zhǎng)期異地居住人員”。異地長(zhǎng)期居住人員一般指在異地居住、生活或者工作6個(gè)月以上的人員。（2）將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，自行外出就醫(yī)人員，因出差、探親、旅游等臨時(shí)在外就醫(yī)人員，統(tǒng)一簡(jiǎn)化整合為“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”。
4、如何辦理異地就醫(yī)備案？掌上辦理：參保人可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP-異地備案-異地就醫(yī)申請(qǐng)”或微信小程序“國(guó)家異地就醫(yī)備案”辦理，也可通過(guò)支付寶或微信小程序搜索“魯醫(yī)?！薄暗轮葆t(yī)保”辦理，辦理進(jìn)度、是否通過(guò)審核可通過(guò)辦理平臺(tái)實(shí)時(shí)查詢。（2）網(wǎng)上辦理：參保人可通過(guò)“德州市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站-個(gè)人服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行辦理。（3）現(xiàn)場(chǎng)辦理：通過(guò)各級(jí)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)大廳窗口及其他醫(yī)保服務(wù)站辦理。（4）電話辦理：臨時(shí)外出就醫(yī)人員可通過(guò)撥打客服電話：0534-2720336辦理。
5、異地就醫(yī)備案有效時(shí)限多久？異地長(zhǎng)期居住人員辦理登記備案，備案時(shí)不設(shè)終止日期，長(zhǎng)期有效；未在備案地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，可隨時(shí)變更或取消備案；在備案地發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的，變更備案或取消備案的時(shí)限統(tǒng)一規(guī)定為6個(gè)月。臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案不再設(shè)置有效期，備案后可在就醫(yī)地就醫(yī)并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，且不影響參保地就醫(yī)及醫(yī)保待遇。異地長(zhǎng)期居住人員、臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案后，因故申請(qǐng)終止備案，但終止備案前已辦理異地入院手續(xù)的，辦理出院結(jié)算時(shí)可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
6、異地就醫(yī)備案能否補(bǔ)辦？補(bǔ)辦異地長(zhǎng)期居住備案的，按國(guó)家備案規(guī)定執(zhí)行，備案起始日期自補(bǔ)辦備案之日最多可往前提前5日；補(bǔ)辦臨時(shí)外出就醫(yī)備案的，備案起始日期不受限制。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算前完成異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參保人員辦理醫(yī)療費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地就醫(yī)參保人員出院自費(fèi)結(jié)算后按規(guī)定補(bǔ)辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請(qǐng)手工報(bào)銷。
7、異地就醫(yī)自助備案方式有哪些特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)？（1）無(wú)需上傳任何證明材料。推行告知承諾制，自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，且省內(nèi)臨時(shí)外出就醫(yī)無(wú)需辦理備案，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（2）系統(tǒng)自動(dòng)判斷是否為本統(tǒng)籌區(qū)參保人，無(wú)需經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，即時(shí)生效。（3）隨時(shí)隨地申請(qǐng)，不受時(shí)間地點(diǎn)限制。只要參保人有一部智能手機(jī)，有網(wǎng)絡(luò)有流量，即可登錄小程序隨時(shí)隨地自行申請(qǐng)就醫(yī)備案，整個(gè)過(guò)程極簡(jiǎn)，4個(gè)步驟即可完成，整個(gè)備案不用一分鐘，備案提交后即時(shí)生效。(4)變更備案同步實(shí)現(xiàn)自助辦理。辦理異地長(zhǎng)期就醫(yī)備案的，滿6個(gè)月以上需要變更備案的，可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“魯醫(yī)保”辦理。自助備案的辦理進(jìn)度、是否審核通過(guò)都可以在小程序上實(shí)時(shí)查詢。（5）拓寬了自助備案服務(wù)范圍。自助備案不僅能為自己備案，還能為家人備案。通過(guò)添加綁定家庭成員，即可實(shí)現(xiàn)為家人備案。
8、參保人異地就醫(yī)在哪些醫(yī)院可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？目前，參保人住院和普通門診可以在全國(guó)開(kāi)通異地聯(lián)網(wǎng)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算。開(kāi)通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體名單可以從國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP或微信小程序中查詢。
9、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算享受哪些待遇？（1）“異地長(zhǎng)期居住人員”辦理備案后在長(zhǎng)期居住地就醫(yī)，一次備案長(zhǎng)期有效，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷比例；在備案地長(zhǎng)期居住地以外就醫(yī)，按臨時(shí)外出就醫(yī)政策執(zhí)行。（2）降低臨時(shí)外出就醫(yī)首先自付比例、“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”省內(nèi)跨市、跨省住院醫(yī)療、門診慢特病、普通門診費(fèi)用首先自付比例調(diào)整為10%。（3）調(diào)整門診統(tǒng)籌（含普通門診和門診慢特?。┊惖鼐歪t(yī)政策。凡建立職工、居民門診統(tǒng)籌政策的市，參保人員省內(nèi)跨市、跨省異地就醫(yī)不受簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍和等級(jí)限制，均可享受門診統(tǒng)籌待遇并實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地報(bào)銷金額與本地報(bào)銷金額合并計(jì)算，不超過(guò)當(dāng)年度門診統(tǒng)籌報(bào)銷額度。（4）取消異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家數(shù)限制。異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)地，不再備案到具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人可在備案的就醫(yī)地所有聯(lián)網(wǎng)的普通門診和住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中自主選擇就醫(yī)，并實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算；取消參保人門診慢特病省內(nèi)跨市異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家數(shù)限制，門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家數(shù)也不受限制。
10、異地就醫(yī)人員應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？參保人員需持醫(yī)?？?、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)。參保人員跨省及省內(nèi)跨市異地就醫(yī)時(shí)，應(yīng)在就醫(yī)地的異地就醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社?？ǖ扔行{證。
11、無(wú)法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地就醫(yī)費(fèi)用能否報(bào)銷？參保人在已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的地區(qū)就醫(yī)的，應(yīng)持卡（碼）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，原則上不再接受醫(yī)療費(fèi)用零星結(jié)算申請(qǐng)。因結(jié)算網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、就診憑證等故障導(dǎo)致無(wú)法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可回參保地零星報(bào)銷，參保地按規(guī)定為參保人員報(bào)銷相關(guān)治療費(fèi)用。
12、零星報(bào)銷的辦理流程有哪些？（1）住院病人須持醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)，費(fèi)用清單，出院記錄（診斷材料）；門診病人須持醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)，費(fèi)用清單；門診慢特病病人須持醫(yī)院收費(fèi)有效票據(jù)，費(fèi)用清單，就醫(yī)記錄（或診斷材料）。（2）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理審核，材料齊全的9個(gè)工作日內(nèi)辦理完結(jié)。對(duì)材料不全的，一次性告知需補(bǔ)齊的材料。（3）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算后，將報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用撥付至參保人員醫(yī)保卡（金融區(qū)）。