點擊數(shù)：1083發(fā)布時間：2025-02-17 10:54:00 德州市婦幼保健院【宣傳科】
一、德州市居民醫(yī)保政策之一------住院費用待遇
居民醫(yī)保參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，起付標準以上、統(tǒng)籌基金最高支付限額以下的，由居民醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。
二、德州市居民醫(yī)保政策之二------普通門診待遇
參保居民在村（站）級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診醫(yī)藥費用，不設起付線，基金支付比例 65%，年度基金最高支付限額300元。
參保居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約開展個性化健康管理服務的，按照60歲以下參保人員10元/年、60歲及以上老年人50元/年標準由普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付金額計入個人普通門診年度最高支付限額。
三、德州市居民醫(yī)保政策之三------居民大病保險待遇
居民大病保險范圍與居民基本醫(yī)療保險相銜接，個人無需另行繳費，補償標準如下：
四、德州市居民醫(yī)保政策之四------參保女性住院分娩補償待遇
（1）參加居民基本醫(yī)療保險的女性參保人員住院分娩，由居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金給予限額補助，自2023年5月1日起，補助標準提高至3000元。實際發(fā)生費用低于限額的據(jù)實結(jié)算，超過限額的部分由個人負擔。
（2）女性居民醫(yī)保參保人員懷孕、分娩期間，因生育引發(fā)疾病、合并其他疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險基金按照住院相關(guān)規(guī)定支付，不與生育補助金重復享受。
五、德州市職工醫(yī)保政策之一——門診待遇
職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌，是指參保人因治療常見病、多發(fā)病在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施項目范圍的門診(含急診）醫(yī)藥費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的制度。2024年，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)療費用，一、二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診起付標準分別為200元、300元、400元，基金支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員普通門診基金支付比例較在職人員提高5個百分點，在職職工年度統(tǒng)籌基金支付限額為 4000 元，退休人員為5000元；對超過年度統(tǒng)籌基金支付限額以上的費用，由大額醫(yī)療補助資金支付，支付限額1000元。參保職工與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)簽約開展個性化健康管理服務的，按照60歲以下參保人員10元/年、60歲及以上老年人50元/年標準由普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付金額計入個人普通門診年度最高支付限額。參保職工普通門診待遇執(zhí)行基本醫(yī)療保險待遇免責期和待遇享受期。普通門診統(tǒng)籌待遇僅限參保職工本人使用，家庭成員之間不得通用。一個醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付限額僅限當年使用，當年度未使用完的額度不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加到次年度。
六、德州市職工醫(yī)保政策之二——住院待遇
參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)起付標準分別為200元、500元、650元，一個自然年度內(nèi)，參保人第二次住院起付標準減半，自第三次住院起不再設置起付標準。最高支付限額20萬元。在一、二、三級醫(yī)院的報銷比例分別如下
七、德州市職工醫(yī)保政策之三——生育保險待遇
（一）、生育保險待遇有哪些？
1、生育津貼
（1）生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)。具體產(chǎn)假天數(shù)為：女職工正常生育的為98天，其中產(chǎn)前可以休假15天；難產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
（2）機關(guān)事業(yè)單位參保人員產(chǎn)假期間工資仍由原渠道解決，不享受生育津貼。
2、生育醫(yī)療費
享受生育保險待遇的女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，發(fā)生的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金按100%比例報銷。分娩期間因生育引發(fā)疾病、合并婦產(chǎn)科疾病發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用，并入住院分娩費用報銷。享受生育保險待遇的女職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查、計劃生育手術(shù)、住院保胎費用，實行按限額結(jié)算（結(jié)算標準見附件），實際發(fā)生費用低于限額的據(jù)實結(jié)算，超過限額的部分由個人負擔。
靈活就業(yè)人員享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。
參加生育保險男職工的未就業(yè)配偶，符合計劃生育政策規(guī)定生育，未享受生育醫(yī)療費待遇的，按照我市職工生育醫(yī)療費標準的50%享受生育補助金。
退休時享受生育保險待遇的職工，退休后發(fā)生的計劃生育手術(shù)費用及生育分娩時發(fā)生的生育醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付，支付標準與在職人員相同。退休人員不享受生育津貼待遇。
（二）、職工享受生育津貼的條件是什么？
女職工生育（含流引產(chǎn)）時，在本市連續(xù)足額繳納職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）費滿1年的，按用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)計算生育津貼，由職工基本醫(yī)療保險基金按月支付。不足1年的，應待用人單位為其連續(xù)足額繳費滿1年后，一次性補發(fā)生育津貼，補發(fā)標準按女職工生育時用人單位上年度職工月平均工資計算。
生育津貼實行按月發(fā)放，女職工產(chǎn)假期間，所在用人單位應繼續(xù)按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費。
八、異地就醫(yī)政策
1、什么是異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？
異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指參保人到參保市以外地區(qū)（含省內(nèi)其他各市及外省市）醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，持醫(yī)保卡（或醫(yī)保電子憑證）實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無需個人墊付費用后再回參保地報銷的情形。
2、哪些異地就醫(yī)費用可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算包括3部分：住院費用、普通門診費用及門診慢特病費用。
3、異地就醫(yī)人員如何分類？山東省異地就醫(yī)人員整合簡化為兩大類：“異地長期居住人員”和“臨時外出就醫(yī)人員”。（1）將原來的異地安置退休人員、常駐異地工作人員、長期異地居住人員、外出務工農(nóng)民、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員，統(tǒng)一整合簡化為“長期異地居住人員”。異地長期居住人員一般指在異地居住、生活或者工作6個月以上的人員。（2）將轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員，自行外出就醫(yī)人員，因出差、探親、旅游等臨時在外就醫(yī)人員，統(tǒng)一簡化整合為“臨時外出就醫(yī)人員”。
4、如何辦理異地就醫(yī)備案？掌上辦理：參保人可通過“國家醫(yī)保服務平臺APP-異地備案-異地就醫(yī)申請”或微信小程序“國家異地就醫(yī)備案”辦理，也可通過支付寶或微信小程序搜索“魯醫(yī)?！薄暗轮葆t(yī)保”辦理，辦理進度、是否通過審核可通過辦理平臺實時查詢。（2）網(wǎng)上辦理：參保人可通過“德州市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站-個人服務平臺進行辦理。（3）現(xiàn)場辦理：通過各級醫(yī)保政務服務大廳窗口及其他醫(yī)保服務站辦理。（4）電話辦理：臨時外出就醫(yī)人員可通過撥打客服電話：0534-2720336辦理。
5、異地就醫(yī)備案有效時限多久？異地長期居住人員辦理登記備案，備案時不設終止日期，長期有效；未在備案地發(fā)生醫(yī)療費用的，可隨時變更或取消備案；在備案地發(fā)生醫(yī)療費用的，變更備案或取消備案的時限統(tǒng)一規(guī)定為6個月。臨時外出就醫(yī)人員備案不再設置有效期，備案后可在就醫(yī)地就醫(yī)并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，且不影響參保地就醫(yī)及醫(yī)保待遇。異地長期居住人員、臨時外出就醫(yī)人員備案后，因故申請終止備案，但終止備案前已辦理異地入院手續(xù)的，辦理出院結(jié)算時可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
6、異地就醫(yī)備案能否補辦？補辦異地長期居住備案的，按國家備案規(guī)定執(zhí)行，備案起始日期自補辦備案之日最多可往前提前5日；補辦臨時外出就醫(yī)備案的，備案起始日期不受限制。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算前完成異地就醫(yī)備案的，就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)應為參保人員辦理醫(yī)療費用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。異地就醫(yī)參保人員出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按參保地規(guī)定申請手工報銷。
7、異地就醫(yī)自助備案方式有哪些特點和優(yōu)勢？（1）無需上傳任何證明材料。推行告知承諾制，自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，且省內(nèi)臨時外出就醫(yī)無需辦理備案，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（2）系統(tǒng)自動判斷是否為本統(tǒng)籌區(qū)參保人，無需經(jīng)辦機構(gòu)審核，即時生效。（3）隨時隨地申請，不受時間地點限制。只要參保人有一部智能手機，有網(wǎng)絡有流量，即可登錄小程序隨時隨地自行申請就醫(yī)備案，整個過程極簡，4個步驟即可完成，整個備案不用一分鐘，備案提交后即時生效。(4)變更備案同步實現(xiàn)自助辦理。辦理異地長期就醫(yī)備案的，滿6個月以上需要變更備案的，可通過國家醫(yī)保服務平臺APP、“魯醫(yī)?！鞭k理。自助備案的辦理進度、是否審核通過都可以在小程序上實時查詢。（5）拓寬了自助備案服務范圍。自助備案不僅能為自己備案，還能為家人備案。通過添加綁定家庭成員，即可實現(xiàn)為家人備案。
8、參保人異地就醫(yī)在哪些醫(yī)院可以聯(lián)網(wǎng)結(jié)算？目前，參保人住院和普通門診可以在全國開通異地聯(lián)網(wǎng)的所有定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)直接結(jié)算。開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)的具體名單可以從國家醫(yī)保服務平臺APP或微信小程序中查詢。
9、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算享受哪些待遇？（1）“異地長期居住人員”辦理備案后在長期居住地就醫(yī)，一次備案長期有效，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報銷比例；在備案地長期居住地以外就醫(yī)，按臨時外出就醫(yī)政策執(zhí)行。（2）降低臨時外出就醫(yī)首先自付比例、“臨時外出就醫(yī)人員”省內(nèi)跨市、跨省住院醫(yī)療、門診慢特病、普通門診費用首先自付比例調(diào)整為10%。（3）調(diào)整門診統(tǒng)籌（含普通門診和門診慢特?。┊惖鼐歪t(yī)政策。凡建立職工、居民門診統(tǒng)籌政策的市，參保人員省內(nèi)跨市、跨省異地就醫(yī)不受簽約基層醫(yī)療機構(gòu)范圍和等級限制，均可享受門診統(tǒng)籌待遇并實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，異地報銷金額與本地報銷金額合并計算，不超過當年度門診統(tǒng)籌報銷額度。（4）取消異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)家數(shù)限制。異地就醫(yī)直接備案到就醫(yī)地，不再備案到具體醫(yī)療機構(gòu)，參保人可在備案的就醫(yī)地所有聯(lián)網(wǎng)的普通門診和住院定點醫(yī)療機構(gòu)中自主選擇就醫(yī)，并實現(xiàn)直接結(jié)算；取消參保人門診慢特病省內(nèi)跨市異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)家數(shù)限制，門診慢特病跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案的定點醫(yī)療機構(gòu)家數(shù)也不受限制。
10、異地就醫(yī)人員應注意哪些事項？參保人員需持醫(yī)?？?、醫(yī)保電子憑證就醫(yī)。參保人員跨省及省內(nèi)跨市異地就醫(yī)時，應在就醫(yī)地的異地就醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)主動表明參保身份，出示醫(yī)保電子憑證或社保卡等有效憑證。
11、無法聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的異地就醫(yī)費用能否報銷？參保人在已實現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的地區(qū)就醫(yī)的，應持卡（碼）聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，原則上不再接受醫(yī)療費用零星結(jié)算申請。因結(jié)算網(wǎng)絡系統(tǒng)、就診憑證等故障導致無法直接結(jié)算的，相關(guān)醫(yī)療費用可回參保地零星報銷，參保地按規(guī)定為參保人員報銷相關(guān)治療費用。
12、零星報銷的辦理流程有哪些？（1）住院病人須持醫(yī)院收費有效票據(jù)，費用清單，出院記錄（診斷材料）；門診病人須持醫(yī)院收費有效票據(jù)，費用清單；門診慢特病病人須持醫(yī)院收費有效票據(jù)，費用清單，就醫(yī)記錄（或診斷材料）。（2）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)受理審核，材料齊全的9個工作日內(nèi)辦理完結(jié)。對材料不全的，一次性告知需補齊的材料。（3）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定審核結(jié)算后，將報銷醫(yī)療費用撥付至參保人員醫(yī)保卡（金融區(qū)）。